平成30年度磁気共鳴(MR)専門技術者更新申請書
氏　名
フリガナ

性別/生年月日 男 女　／　（西暦）年月日
認定番号 LSMR
安全管理講習会の受講 （西暦）年月日　　　講習会名称　
　↑第14回認定試験時の講習会を予定の方は、2019年3月3日と記入
勤務先 〒 （半角）
市区町・番地
勤務先名称 　
所属部課名 　　TEL  
自宅
（勤務先以外に連絡希望の場合のみ記入） 		〒 （半角）
市区町・番地
TEL  
申請区分
 どちらかをご選択ください。
上級磁気共鳴（MR）専門技術者　合計：140P以上
　　条件１．学術論文1編以上を含む学術研究成果が100P以上。
　　　　　　　共著者は2nd以外を認めない(回数制限なし)。
　　　　　　　研究発表は発表者のみを認める（回数制限なし）。
　　条件２．参加型自己研鑽成果が40P以上。
磁気共鳴（MR）専門技術者　合計：100P以上
　　自己研鑽成果が40P以上で学術研究成果が100Pに満たない。
提出書類
（印刷後、○に1〜4の同封確認のチェックをしてください）		 ○１．本申請書のコピー
○２．MR専門技術者更新のための個人票（下記、該当するものを選択）
　　学術論文   編（論文趣旨のコピーを同封）
　　学術論文共著　   編（論文趣旨のコピーを同封）
　　学術研究発表　   編（発表抄録またはプログラムを同封）
　　　執筆などの自己研鑽成果　   編（※控え等同封の必要なし）
　　参加型自己研鑽成果
○３．認定証送付用封筒（サイズ：角2／250円切手貼付／宛先明記）
○４．更新料（10,000円）の振込控えコピー
メールアドレス （半角）
確認用
上記の通り磁気共鳴（MR）専門技術者の更新を申請をいたします

署名（直筆）
　　　　　　　　　　　　　　 　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　

※申請書類に記載された個人情報はMR専門技術者認定試験のためにしか利用いたしません。


★更新申請には、本電子申請書の送信と署名を添えた申請書のコピーの郵送が必要です。
（コピーはA4用紙１枚に収まるように印刷してください）