第14回磁気共鳴(MR)専門技術者認定試験受験申請書
氏　名
フリガナ

性別/生年月日 男 女　／　（西暦）年月日
所属団体 　※申請資格に準じた所属団体をお選びください
会員情報 会員番号　／入会年月　（西暦）年月
勤務先 〒 （半角）
市区町・番地
勤務先名称 　
所属部課名 　　TEL  
自宅
（勤務先以外に連絡希望の場合のみ記入） 		〒 （半角）
市区町・番地
TEL  
受験申請 初回 再受験　※受験資格を有したにもかかわらず受験を欠席した方は再受験でお申し込みください
初回受験用

提出書類

 １．学術成果（下記いづれかを選択）
　　学術研究発表   編（発表学会名が分かる発表趣旨のコピーを郵送）
 　　学術論文　   号掲載（論文趣旨のコピーを郵送）
 　　生涯教育の診療放射線技師基礎講習　医療基礎コース3科目の認定証書 もしくはアドバンス診療放射線技師以上の認定カードとMRI基礎技術講習の認定証書もしくは旧MRI検査技能検定合格証書（それぞれのコピーを郵送　※日本診療放射線技師会員のみ有効）
２．精度管理評価データ
３．安全管理マニュアル
４．書類審査料（3,000円）の振込控えコピー
５．返信用封筒(レターパックライト/宛先明記)
再受験用

提出書類

 １．前回受験時の認定試験受験票
２．試験受験料（￥7,000）の振込控えコピー
３．返信用封筒(レターパックライト/宛先明記)
メールアドレス （半角）
確認用
上記の通り磁気共鳴（MR）専門技術者認定試験の申請をいたします

署名（直筆）
　　　　　　　　　　　　　　 　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　

※申請書類に記載された個人情報はMR専門技術者認定試験のためにしか利用いたしません。

★この画面を印刷したあと「確認画面へ」進み、「送信する」ボタンを押してください。
印刷したものは申請書（要署名）として郵送ください。
（印刷時に縮小設定をしてA4用紙1枚に印刷いただけると幸いです。）