日本放射線技術学会　学術大会への学生会員の派遣申込フォーム

会員番号 (半角)　
※入会申込中の方は、会員番号を「88」とご記入ください。
氏　名
※姓と名の間に全角1スペースを入れてください。
フリガナ
※全角カタカナで姓と名の間に全角1スペースを入れてください。
学校情報 在学中の学校名　　
学部および学科名　
 

学年（応募時）　現在 年次在学
連絡先 現住所　　　 〒（半角数字）
※郵便番号を入力すると、都道府県、市区町村までは自動で入力されます。
都道府県　　　
市区町名・番地・マンション名
※略さずに部屋番号まで正確に入力してください。

TEL　
連絡メールアドレス （半角英数）
※お間違いのないようご入力ください。受信文字数に制限があるメールアドレスは不可
（半角英数）
※コピーせずにキーボードより文字を記入してください。
質問1 大学あるいは大学院卒業後、日本放射線技術学会に正会員として入会をしますか？
はい　　 いいえ　　 未定
質問2 今回の大会の参加の目的は？
演題発表者　　 共同演者　　 一般聴講者
質問3 過去に学生派遣の経験はありますか？
ない　　 ある（ある方は応募できません）
学会参加の抱負
（800字以内)		 ※システムの都合上、改行せずにご入力ください。


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※当会からの返信メールをもって受付完了とさせていただきます。